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房颤的最好治疗方法

2016欧洲心血管年会于今年8月27~31日在意大利罗马召开,会上发布、更新了房颤指南,2016ESC房颤指南吸收了最近房颤临床研究证据和和最近的房颤认识进展,其中包括了中国学者的多篇文章,本版房颤指南较前版(2013ESC房颤指南)更加全面、细致,体现了新版指南客观、成熟、实用的特色;提议及早发现房颤,预防中风不良后果,体现了战略前移和预防的理念; 强调整体治疗和多学科团队的作用;重视患者参与,提高防治效果。

房颤增加患者的死亡率,尤其猝死、心衰、中风导致的心血管死亡率;20~30%中风由房颤引起;每年有 10~40%的房颤患者住院;房颤独立于其他心血管情况降低患者生活质量;20~30%房颤患者左心功能减退;增加认知功能减退和血管性痴呆发病,脑白质病变较无房颤者更多见。

因此,及时发现房颤,防治房颤及其并发症更显重要,要求对老年患者常规检查心电图,对于怀疑房颤可能或房颤高危人群,如TIA或中风或其他卒中高风险患者及时心电图,动态心电图检查或长程监测以及时发现房颤(I,B),中风患者必要时植入式心电记录装置(IIa,B)有利于常规检查难以发现的房颤的发现及其防治。

对于房颤的病因,不再局限于“多数存在器质性心脏病”的认识,提出了继发于结构性心脏病房颤、局灶房颤、多基因与单基因房颤、手术后房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜后房颤、运动员房颤等临床病因分类,以及年龄、高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲状腺疾病以及肥胖、糖尿病、COPD、OSAS、肾病、吸烟、饮酒、强力运动等诸多相关因素和诱因。

房颤部分上游治疗建议。高血压和心衰等患者预防房颤推荐ACEI或ARB;对于瓣膜病患者,建议严重二尖瓣返流左心功能保留的新出现房颤即使无症状可及早外科瓣膜修补术(IIa,C);严重二尖瓣狭窄新出现房颤即使无症状适合二尖瓣解剖的可及行瓣膜成型术(IIa,C)。新指南更显积极。肥胖的房颤患者建议在减肥的同时控制危险因素减轻房颤负担和症状(IIa,B)。急性肺疾病或慢性肺病恶化发展的房颤起始治疗可予纠正低氧血症和酸中毒(IIa,C),所有房颤病人应了解睡眠呼吸暂停情况(IIa,B),睡眠呼吸暂停应予优化治疗以减少房颤复发改善治疗效果(IIa,B)。建议所有房颤患者根据肌酐或肌酐清除率评估肾功能排查肾病,以支持房颤准确治疗(I,C),所有抗凝治疗的房颤患者至少每年评价肾功能以发现慢性肾病(IIa,B)。

房颤治疗策略。房颤的不良后果主要是血栓栓塞和症状(包括心功能影响)相关,房颤治疗之目的主要在于卒中预防以及相关症状等控制。新指南沿用CHA2DS2-VASc 记分(心衰、高血压、年龄>65岁、糖尿病、女性、心血管病各占1分,年龄>75岁、卒中或TIA史各2分 )评估卒中风险(I,A),建议所有≥2的男性房颤患者和≥3女性房颤患者口服抗凝剂(特殊情况可采用左心耳封堵)预防血栓(I,A),不推荐抗血小板药物预防房颤卒中(III,A)。推荐改良EHRA记分(1 无症状;2a 症状轻;2b 症状中;3 症状重;4 致残)评估所有房颤患者症状,分析症状相关性(I,A),选择用药物控制心室率、复律、或导管及外科消融,以改善症状。

新指南强调多学科房颤团队在房颤患者决策、治疗、管理过程等作用,建议给所有房颤病人一个团体决定的总体照料和随访方案,以达到更好遵循指南、减少住院、降低死亡率目标(IIa,B)。建议以病人为主角设置有条理个体化的管理方案让患者去做,改善长期治疗顺应性(IIa,C)。要求患者参与房颤治疗也是指南等一个亮点,建议给予患者个体的患者教育于整体等治疗于照料方案,鼓励自我管理(I,C),以改善顺应性、减少住院、降低死亡率。
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