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夏桂成教授辨治卵巢功能低下性不孕症经验

发布时间:2020/3/14 3:34:56

  夏桂成教授是我国著名中医妇科专家,从医60余年,在妇科疾病诊治方面创立心(脑)-肾-子宫生殖轴学说、调理月经周期理论,女性周期7、5、3奇数律等独特的理论体系,补肾宁心调周法调治妇科已病、防治未病,积累了丰富的临床经验,其在治疗不孕症方面效果尤为突出。现代女性工作强度高、生活节奏快、睡眠过晚、好烦(夏老师常云,心烦催人老),近年来因卵巢功能低下(多为卵巢储备功能下降及卵巢早衰)导致不孕前来就诊的患者比例增多。这些患者因卵巢反应低下而月经失调、不孕,接受辅助生殖治疗时妊娠率低,故夏老师特别重视此类患者的诊治,多年来形成了相对完善的辨证施治体系,笔者有幸跟随临证,总结如下。

  夏老师认为卵巢功能低下的女性,心(脑)-肾-子宫轴失调,本为肾中失调,以肾虚偏阴,癸水不足为主,心肝郁火为发病之标,耗伤阴液、津液亏少、血海,神魂失于安宁而表现出相关临床症状。发作时在“心”,而前提在于“肾”,关乎肝脾,在较长的病变过程中,有夹痰夹瘀的区别。

  故本病证辨证要点在于肾阴亏虚、阴虚火旺,但常兼有阳虚、气郁等,日久可夹痰夹瘀。

  主证:月经后期、量少或继发闭经,不孕,头昏头晕,腰酸,腿软,面部潮红,烘热汗出,烦躁失眠,心情抑郁或急躁易怒,神力,带下甚少或全无,干涩,脉象细弦带数,舌质偏红,舌苔黄白干燥。

  证候分析:肾阴亏虚,精血虚少,则月经后期、量少或继发闭经;肾虚腰府失养,故腰酸,腿软;肾阴不足,虚火上炎,心肾不交,则头昏头晕,面部潮红,烘热汗出,烦躁失眠,神力;肾虚肝郁,故心情抑郁或急躁易怒;阴液不足,任带,带下乏源,则带下甚少或全无,干涩;脉象细弦带数,舌质偏红,舌苔黄白干燥亦为阴虚火旺之象。

  主证:月经后期、量少或继发闭经,不孕,面部潮红、热出汗时作,但程度较轻,烦躁寐差,面容苍老,腰酸腿软,小便较频,乳房萎缩趋势,带下甚少或全无,干涩,性欲缺乏,面浮足肿,腹胀纳欠,大便溏泻,神力,脉象细弱,舌质淡红,舌苔薄白。

  证候分析:肾阴不足,冲任失养,则月经后期、量少或继发闭经,乳房萎缩;阴虚生热,心肾不交,故面部潮红,烘热出汗时作,烦躁寐差。阴血不足,无以上荣,则面容苍老。肾虚腰府失养故感腰酸腿软。阴虚日久及阳,脾肾阳也虚,温煦无力,则小便较频,面浮足肿,腹胀纳欠,大便溏泻。任带,带下乏源,则带下甚少或全无,干涩,性欲缺乏。脉象细弱,舌质淡红,舌苔薄白亦为肾虚之证。

  主证:月经量少,或闭经,不孕,烘热出汗,食欲不振,夜寐甚差,胸闷气窒,时欲叹气,形体肥胖,嗜睡乏力,脉细滑,舌质偏红,苔黄白腻厚。

  证候分析:肾虚肝郁,痰浊内阻,故见月经失调,月经量少或闭经,胸闷气窒,形体肥胖,痰湿内困,故出现嗜睡乏力,食欲不振,心火上炎,神魂失宁,故见夜寐甚差,烘热出汗等证候。

  主证:月经量少甚或闭经,不孕,烘热出汗,失眠,胸闷作痞,小腹作痛,口渴不欲饮,神力,带下少,脉弦细带数,舌质边紫苔腻。

  证候分析:肾虚肝郁,夹有血瘀,故见月经量少,甚则闭经,胸闷气窒,由于血瘀内阻,故见小腹作痛,瘀阻脉络不畅,则胸闷作痛,阴虚火旺,故见烘热出汗,失眠等证候。

  治疗以补肾宁心调周为基础,结合滋阴降火、宁心安神之;疏肝解郁、健脾助阳为兼治要法;病久夹痰夹瘀则审因论治去其所病。同时必须主要调节心理,保持睡眠,注意保养。

  治法:滋阴补肾、宁心安神。方药:清心滋肾汤;钩藤(后下)12~15g,莲子心3~5g,黄连3~5g,青龙齿(先煎)10g,合欢皮10g,茯苓神(各)10g,怀牛膝10g,炙龟甲(先煎)10g,太子参15~30g,淮山药10g,山萸肉9g。夏老师自制之清心滋肾汤,主要是在于清心安神,故方中用钩藤、莲子心、黄连等品,同时又加青龙齿、茯神以安魂魄,加龟甲、怀牛膝、山药、山萸肉肝肾,复加太子参、浮小麦以扶助心气,汗液,目的在于清心滋肾,安定魂魄。

  治法:清心安神,健脾助阳。方药:清心健脾汤;钩藤(后下)12g,莲子心3g,青龙齿(先煎)10g,茯苓神各10g,党参15g,炒白术12g,广木香9g,砂仁(后下)5g,炒川续断10g,炮干姜5g。夏老师自制之清心健脾汤,实际上亦是清心温脾,故方中用钩藤、莲子心、黄连以清心,复用党参、白术、广木香、砂仁以健脾益气,又有炮干姜等温中,复加青龙齿、茯神以安魂魄。心火生脾土,此乃旺后天生化之源的良方。

  治法:清心安神,化痰理气。方药:清心滋肾汤合越鞠二陈汤;钩藤(后下)12g,莲子心5g,黄连3g,青龙齿(先煎)10g,茯苓神(各)10g,怀牛膝10g,制苍术10g,广郁金10g,合欢皮10g,制半夏6g,广陈皮6g。本方是由清心滋肾汤和越鞠二陈汤所组成,方中钩藤、莲子心等清心药组成,复加青龙齿、合欢皮、茯神等安神,同时又加入苍术、半夏、陈皮等化痰和胃,更加入广郁金理气解郁,抒发心气。

  治法:清心滋肾,化瘀通络。方药:清心滋肾汤合血府逐瘀汤;钩藤(后下)12g,莲子心3~5g,黄连3~5g,青龙齿(先煎)10g,川郁金10g,怀牛膝10g,川断10g,桃仁10g,红花6~9g,赤芍10g,桔梗6~9g,合欢皮10g。本方药一面清心滋肾,重在清心,故重用钩藤、莲子心、黄连等品桃仁、红花、赤芍,川郁金者,不仅有解郁的作用,而且有开胸痹,调理心包络的作用。桔梗、枳壳,乃理气升降药也,是血府逐瘀汤中的要药,故亦用之,化瘀通络,亦当升降理气。

  心肾均属少阴经脉,相互联系贯通,心肾交合,水火既济,才能使生殖轴发挥正常的调节功能。临证时,夏老师以此法为基础,根据周期中消长变化,结合患者激素水平、基础体温及带下变化,调理肾中,分期论治,独重视经后期滋阴降火、宁心安神。经后期是月经周期中奠定周期演变物质基础、肾阴天癸滋长的阶段,这期阴长是为了扶助精卵的成长,促进孕育。经后期生理特点采用滋阴降火、宁心安神之,以更好地达到促进阴水滋长、精卵发育的目的。

  临证时尚需顾及:滋阴养水,考虑沉降类方药(如龟甲、鳖甲、青龙齿等),有利于补阴护阴,降火泻火(黄连、莲子心、丹皮、合欢皮等),有利于阴水自复;肾阴,考虑敛藏之品以顾护封藏之本(如山萸肉、五味子、酸枣仁等)。嘱患者积极配合:情绪调节,充足的睡眠,“静能生水”,以护阴养水;经后期是重点时期,宜择午后与晚间服药。

  心肝气郁或郁火者,不仅影响阴长水平的提髙,而且影响排卵时的气血活动,必须在滋肾宁心的同时,兼用疏肝解郁之法,或急则治标,先予解郁,待郁得舒解后,再予调治。治疗时,尚需进行疏导,使患者放宽情怀,才能发挥药物解郁的作用。

  故夏老师强调,对患者进行药物调治时,引进心身医学的心理疏导极其重要,对提高疗效大有裨益。其中尤注意3个方面的疏导,其一,是个性心理调节:培养爱好,分散心理负担,使心有所寄托,中医的静、松、也属此;其二,家庭调节:通过处理夫妻、婆媳等较为复杂的关系,提高心理耐受性,丈夫分担家务,多加关心体贴,缓解压力,妻子应予以沟通理解;其三,社会调节:社会各阶层对近期有生育要求的女性应有适当的理解,适当减轻工作任务及人际关系压力,保持心理平和。

  滋阴类方药常有碍脾胃运化,特别是许多患者因本于肾中失调,肾阴偏虚,心肝郁火而出现上热下寒之证,上为心肝火旺,下为脾肾阳虚,故在经后期使用滋阴类方药时,要注意顾护患者脾胃。脾胃为气血生化之源,肾非脾气而不养,滋阴健脾,甚至先健脾助阳,待脾胃功能恢复再予滋阴,调节先后天关系,以达到更好的滋阴效果。临证时夏老师必嘱患者注意腰膝以下保暖,平时适当地参加体育锻炼、以增加脾胃运化能力,使后天之本先天之本;向患者介绍适合病情的食谱及饮食禁忌,勿因心肝火旺而贪凉饮冷,勿因恐惧衰老而妄用大补。

  夏老师在长期对女性生殖机理的研究中,发现7、5、3奇数律与女性生殖生理机能的活动有着重要的内在联系。女子以阴血为主,经、孕、产、乳以阴血为用,但推动阴类物质活动的动力在于阳气,7、5、3阳奇数是推动阴发展的数律,掌握此数律的变化,不仅对妇科疾病的治疗,对“治未病”也至关重要。

  夏老认为,月经周期节律的衰退,实际上是女性周期消长运动的衰退,而运动的衰退与个体的体质、遗传、地区、气候等不同有关,归纳起来,是受内在的7、5、3奇数律所支配。摸清7、5、3奇数律的生理病理,有着防治的重要意义。如《素问·上古天线数律,属于厥阴、少阳体质类型者,防治的重点在厥阴经肝;按照《洪范》论述,中土脾胃为5数律,属于太阴、阳明体质类型者,则防治的重点在太阴经脾;如按《素问·离合论篇》及“河间六书”之《素问病机气宜保命集》之天癸未行、既行、既绝及太阳之数论指出的3数律,属于太阳、少阴体质类型者,则防治重点在于少阴经肾。同时还必须考虑到天、地、人三者间的影响和调节,这也是夏老师近年来防治月经病、不孕症,推导运动规律的要求、论治未病的最大特色。

  卵巢功能低下的患者使用中医药调治有其优势,但临床容易出现反复,疗程较长,疗效缓慢,需要患者及其家庭的积极配合,必要时尚需医结合治疗。

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